病历概述

患者，男性，52岁，因突发胸闷胸痛就诊，患者自述于当日下午无明显诱因出现胸闷、胸痛症状，疼痛性质为持续性钝痛，伴有呼吸急促、出汗等症状，患者既往有高血压病史，家族中有冠心病史。

主诉及现病史

患者主诉为突发胸闷胸痛，现病史记录患者于当日下午开始无明显诱因出现胸闷，随后出现胸痛，疼痛部位主要在胸骨中下段，呈持续性钝痛，伴有压迫感，症状出现后，患者呼吸急促，自述有憋气感，同时出现大汗淋漓，患者自行服用硝酸甘油后症状未明显缓解，遂来我院就诊。

既往史及家族史

患者既往有高血压病史，长期口服降压药物治疗，家族中有冠心病史，本次发病前，患者未出现明显的感冒、咳嗽等症状。

体格检查

体温：37.5℃；脉搏：92次/分；呼吸：20次/分；血压：160/90mmHg，患者神志清楚，表情痛苦，端坐位，呼吸急促，胸部检查可见胸骨中下段有压痛，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心脏听诊区可闻及心率快，律齐，未闻及杂音。

辅助检查

1、心电图：显示窦性心律过速，ST段压低。

2、心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高。

3、胸部X光：未见明显异常。

4、血常规：白细胞计数轻度升高。

初步诊断

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛）。

治疗过程

1、药物治疗：患者入院后立即给予硝酸酯类药物扩张冠状动脉，改善心肌供血；阿司匹林抗血小板聚集；他汀类药物调节血脂、稳定斑块。

2、监护：对患者进行心电监护，密切观察病情变化。

3、疼痛缓解：经药物治疗后，患者胸闷胸痛症状逐渐缓解。

4、进一步检查：安排冠状动脉造影，以明确冠状动脉病变程度及部位。

诊断依据及鉴别诊断

1、诊断依据：患者突发胸闷胸痛，持续性钝痛，伴有呼吸急促、出汗等典型症状；心电图显示窦性心律过速，ST段压低；心肌酶谱异常；既往有高血压病史及冠心病家族史。

2、鉴别诊断：与急性心肌梗塞、肺栓塞、主动脉夹层等疾病相鉴别，通过胸部X光、血常规等辅助检查排除肺栓塞、主动脉夹层等疾病。

医嘱及健康宣教

1、医嘱：患者需卧床休息，避免过度劳累；继续服用降压药物控制血压；定期监测心电图、心肌酶等指标；根据冠状动脉造影结果制定进一步治疗方案。

2、健康宣教：向患者及家属普及冠心病知识，提高患者对疾病的认知；建议患者改善生活方式，戒烟限酒，低盐低脂饮食，适量运动；遵医嘱服药，定期复查。

本例患者因突发胸闷胸痛就诊，结合症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛），经药物治疗后，患者症状逐渐缓解，需进一步行冠状动脉造影以明确病变程度及部位，制定后续治疗方案，对患者进行健康宣教，提高其对疾病的认知，改善生活方式，预防疾病复发。